旧机电产品进口特别声明（2）

声明进口货物范围

品     名

规格型号

HS编码

商     标

数     量

序 列 号

声明内容：

一、我愿意履行保护臭氧层的国际公约，已经熟知《保护臭氧层维也纳公约》、《关于消耗臭氧层物质的蒙特利尔议定书》（伦敦修正案）、《中国逐步淘汰消耗臭氧层物质国家方案（修订稿）》、《消耗臭氧层物质进出口管理办法》以及商务部、海关总署、质检总局和环保总局联合发布的2005年第117号公告和环保总局、发改委、商务部、海关总署、质检总局联合发布的公告（环函〔2007〕200号）的内容，并自愿遵守有关规定。

上述货物符合下列第        条的要求。如有违反，愿意承担相应的法律责任。

1、承诺上述货物不含任何制冷剂、发泡剂，不在禁止进口之列。

2、承诺上述货物不含下列全氯氟烃类制冷剂、发泡剂，不在禁止进口之列。

（1）三氯一氟甲烷    化学式：CFCl₃       代码：CFC-11（R11）

（2）二氯二氟甲烷    化学式：CF₂Cl₂       代码：CFC-12（R12）

（3）三氯三氟乙烷    化学式：C₂F₃Cl₃     代码：CFC-113（R113）

（4）二氯四氟乙烷    化学式：C₂F₄Cl₂     代码：CFC-114（R114）

（5）一氯五氟乙烷    化学式：C₂F₅Cl       代码：CFC-115（R115）

（6）一氯三氟甲烷    化学式：CF₃Cl       代码：CFC-13（R13）

3、承诺上述货物使用的制冷剂、发泡剂为：                 ，不在禁止进口之列。

二、上述货物将被如下经销商/使用人所使用：

名    称：                     地    址：

法人代表：                     联系电话：

三、上述声明内容真实有效。

申请单位法人代表（签名）：

加盖公章：          签署日期：